Veröffentlicht am 18.11.2022
Aufgrund zu späten Behandlungsbeginns gibt es immer wieder Absetzungen (=Rechnungskürzungen) durch die Kostenträger, welche besonders ärgerlich sind, weil sie immer die komplette Verordnung betreffen. Wir berichten hier über erfolgreiche und auch nicht erfolgreiche Widersprüche der letzten Monate in solchen Fällen.
Erfolgreiche Widersprüche
Ausstellungsdatum 2020, späterer Behandlungsbeginn eingetragen
Eine in 2020 ausgestellte Verordnung wurde von der Davaso nicht vergütet. Begründung: Zeitraum zwischen Verordnung und Behandlungsbeginn >28 Tage.
Auf der Verordnung hatte die Praxis jedoch nach Rücksprache mit dem Arzt eine Begründung (vorherige Verordnung musste erst abgearbeitet werden und die Therapeutin war an Corona erkrankt) sowie einen späteren Behandlungsbeginn eingetragen. Nach einem erfolglosen Widerspruch der Praxis schaltete der BED sich ein, kontaktierte direkt die Siemensbetriebskrankenkasse und konnte erreichen, dass nach nachträglicher Bestätigung durch den Arzt die Vergütung gezahlt wurde.
Ausstellungsdatum 2021- Behandlungsbeginn 2 Tage überschritten
Eine am 05.07.2021 ausgestellte Verordnung wurde von Seiten der AOK Nordwest abgesetzt, da die 28-Tages-Frist zum Beginn der Verordnung um 2 Tage überschritten wurde. Tatsächlich gab es für diese Verordnung bzgl. des Behandlungsbeginns keine Ausnahmeregelung, sodass die Absetzung rechtlich korrekt war.
Nachdem der BED-seitige Verweis auf die Corona-Sonderregelungen nicht zum Erfolg führte, zeigte die AOK Nordwest sich nach einer neuerlichen Kontaktaufnahme durch den BED doch kulant und zahlte die Vergütung für die erbrachte Leistung, da die Totalabsetzung als nicht verhältnismäßig anerkannt wurde.
Erfolgloser Widerspruch
Besonders ärgerlich ist ein Fall, in dem die AOK plus Thüringen eine Verordnung komplett nicht vergütete, weil die Behandlung zunächst auf der vorherigen Verordnung beendet und dadurch bei der folgenden Verordnung die Beginnfrist überschritten wurde. Die diesbezüglichen Ausnahmeregelungen für alle Behandlungen ab 2022 für diese Fälle galten im Jahr 2021 noch nicht.
In Stichworten:
Vorgehende VO 14.04.21-03.06.21, folgende VO ausgestellt am 10.05.21, geändert auf 12.05.21; begonnen am 10.06.; Absetzung auch nach erneuter Einreichung, weil der Zeitraum zwischen Verordnungsdatum und Behandlungsbeginn nicht eingehalten wurde. Auch das nachträglich vom Arzt geänderte Ausstellungsdatum 17.05.21 wurde nicht anerkannt, weil die Änderung des Ausstellungdsdatums vor dem Behandlungsbeginn geschehen muss, was formal korrekt ist.
Trotz intensiver Bemühungen des BED wurde trotz menschlicher Betroffenheit keine Entscheidung für die Praxis und gegen die Vorschriften getroffen. Die Absetzung blieb bestehen.
Fazit
Grundsätzlich lohnt es sich, auf Absetzungen mit Widerspruch zu reagieren, auch wenn es keine Garantie für einen Erfolg geben kann.
Am besten ist es natürlich, wenn bereits vor Einreichen zur Abrechnung alles formal korrekt ist. Wir stellen Ihnen dafür viele hilfreiche Informationen zur Verfügung, z.B. unsere Stichwortinfo Behandlungsbeginn.
Kontaktieren Sie uns gerne bei allen Fragen und auch in Zweifelsfällen, damit Ihre Abrechnung möglichst reibungslos vonstatten geht und Sie zeitnah Ihre Vergütung ausgezahlt bekommen. Wenden Sie sich ebenso gerne an uns, wenn Sie selbst von Absetzungen betroffen sind, damit wir gemeinsam das weitere Vorgehen klären können.
Ihr Team vom BED e.V.